Causas de la distrofia muscular de Duchenne. ¿Qué es la miopatía de Duchenne?

06.05.2021

Distrofia muscular de Duchenne

Distrofia muscular de Duchenne (DMD ) es un trastorno recesivo severo caracterizado por rápida progresión de la distrofia muscular, lo que finalmente conduce a una pérdida completa de la capacidad de movimiento y la muerte del paciente.

Esta condición afecta aproximadamente a 1 de cada 4000 personas, lo que la convierte en el tipo más común de distrofia muscular. Por lo general, solo los hombres se enferman con DMD, aunque las mujeres a veces pueden ser portadoras de la enfermedad. Si el padre tiene DMD y la madre es portadora o también está enferma, entonces una mujer puede tener distrofia muscular de Duchenne. El trastorno se produce por distrofina , que en humanos se encuentra en (Xp21). El gen de la distrofina codifica la actividad de la proteína distrofina, que es un componente estructural importante del tejido muscular. La distrofina proporciona estabilidad estructural al complejo glicoproteico asociado a la distrofina (complejo DAG) ubicado en la membrana celular.

Síntomas de la enfermedad Suele aparecer en niños varones menores de 5 años y puede presentarse en la primera infancia. Los primeros signos de la enfermedad son debilidad proximal progresiva de los músculos de las piernas y la pelvis asociada con pérdida de masa muscular. Gradualmente, esta debilidad se extiende a los brazos, el cuello y otras partes del cuerpo. Los primeros signos del trastorno también pueden incluir seudohipertrofia (agrandamiento de los músculos de la pantorrilla y deltoides), baja resistencia y dificultad para mantenerse de pie sin ayuda, por lo general, también es incapaz de mantenerse de pie por sí solo. A medida que avanza la enfermedad, el tejido muscular se reemplaza gradualmente por tejido adiposo y fibroso (como resultado, se desarrolla fibrosis). Para ayudar a caminar, a la edad de 10 años, puede ser necesario el uso de aparatos ortopédicos especiales, pero la mayoría de los pacientes mayores de 12 años no pueden moverse sin una silla de ruedas.

Posteriormente, se presentan los siguientes signos del trastorno: anomalías en el desarrollo de los huesos, que conducen a la deformación del esqueleto, incluida la curvatura de la columna vertebral.

Debido al deterioro progresivo de la función muscular, el individuo pierde la capacidad de moverse, lo que en última instancia puede ser la causa de la parálisis. En cuanto a las desviaciones en el desarrollo mental, su presencia depende de cada caso específico, pero si ciertas desviaciones están presentes, no afectan significativamente el desarrollo del niño, porque la violación no progresa en el tiempo. La expectativa de vida promedio de los pacientes con DMD varía desde la adolescencia hasta los 20-30 años. Hay casos en que los pacientes vivieron hasta 40 años, pero, desafortunadamente, estos casos son más bien una excepción.

Predominio

La distrofia muscular de Duchenne ocurre debido a mutaciones en el gen de la distrofina, que se encuentra en el cromosoma X. En este sentido, la DMD ocurre en 1 de cada 4000 recién nacidos varones. Las mutaciones en el gen de la distrofina pueden ocurrir u ocurrir espontáneamente durante la transmisión de la línea germinal.

epónimo

La enfermedad lleva el nombre del neurólogo francés. Julieme Benjamín Amanda Duchenne (Guillaume Benjamin Amand Duchenne), quien describió por primera vez esta enfermedad en 1861 oda.

Patogénesis

La distrofia muscular de Duchenne es causada por una mutación en el gen distrofina , que Xp21. La distrofina se encarga de conectar el citoesqueleto de cada fibra muscular a la lámina basal principal (matriz extracelular) a través de un complejo proteico que consta de muchas subunidades. La ausencia de distrofina conduce a la penetración del exceso de calcio en el sarcolema (membrana celular). Como consecuencia del cambio en estas vías de señalización, el agua llena las mitocondrias, que luego se rompen. En la distrofia del músculo esquelético, la disfunción mitocondrial provoca un aumento del estrés causado por la señal de calcio citosólico y una mayor producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) inducidas por el estrés. En este complejo complejo en cascada, que incluye varias reacciones, aún no se comprende completamente por qué, debido al daño en el sarcolema, aumentan las manifestaciones de estrés oxidativo, lo que finalmente conduce a la muerte celular. Las fibras musculares sufren necrosis y, finalmente, el tejido muscular es reemplazado por tejido adiposo y conectivo.

Síntomas

El principal síntoma de la distrofia muscular de Duchenne un - es debilidad muscular , que se asocia principalmente con la atrofia muscular, a saber, el tejido muscular esquelético. En primer lugar, los músculos de las caderas, la pelvis, los hombros y los músculos de la pantorrilla se atrofian. La debilidad muscular también ocurre en los brazos, el cuello y otras partes del cuerpo, pero generalmente no tan pronto como en la parte inferior del cuerpo. Las pantorrillas a menudo se agrandan. Los síntomas suelen aparecer antes de los 6 años, pero pueden aparecer por primera vez en la primera infancia.

Otro Síntomas físicos trastornos:
- Marcha torpe (pesada), pasos o carrera (por regla general, los pacientes caminan de puntillas (de puntillas), debido al aumento del tono de los músculos de la pantorrilla). Además, esta forma de caminar es una especie de adaptación a la pérdida progresiva de la función de la rodilla;
- los pacientes a menudo se caen;
- fatiga constante;
- el paciente tiene dificultad en la implementación de habilidades motoras como correr o saltar;
- aumento de la lordosis lumbar, que conduce a la atrofia (reducción de tamaño) de los músculos flexores de la cadera. Afecta, en general, tanto a la postura como a la forma de caminar y correr, en particular;
- contracturas musculares, que reducen significativamente la funcionalidad del tendón de Aquiles e isquiotibiales, ya que disminuye el número de fibras musculares y se produce fibrosis muscular;
- progresión de la dificultad para caminar;
- deformación de las fibras musculares;
- pseudohipertrofia (agrandamiento) de la lengua y los músculos de la pantorrilla, causada por el reemplazo del tejido muscular con tejido adiposo y conectivo;
- un mayor riesgo de un trastorno neuroconductual (como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos del espectro autista), dificultades de aprendizaje (dislexia) y alteraciones no progresivas en ciertas funciones cognitivas (en particular, como la memoria verbal a corto plazo) , que, como creen los científicos, surgen debido a la ausencia o interrupción del funcionamiento de la distrofina en el cerebro;
- posible pérdida de la capacidad de andar (normalmente antes de los 12 años);
- deformidades esqueléticas (en algunos casos, se produce escoliosis);

Signos y pruebas

Como ya se mencionó, la atrofia muscular en la DMD comienza como debilidad muscular en las piernas y la cintura pélvica, luego progresa a los músculos de los hombros y el cuello, después de lo cual daña los músculos de los brazos y los músculos respiratorios. Un signo visible importante al comienzo del desarrollo de la enfermedad es un aumento en los músculos de la pantorrilla ( pseudohipertrofia ). Una ocurrencia común es miocardiopatía, pero el desarrollo de insuficiencia cardíaca o arritmias (enfermedades asociadas con alteraciones en el ritmo cardíaco, la secuencia y la fuerza de las contracciones del músculo cardíaco) son bastante raros.

La presencia del síntoma de Govers refleja trastornos más graves de los músculos de las extremidades inferiores. Podemos hablar de la presencia de síntomas si el niño se ayuda a ponerse de pie con las manos: primero, el niño se pone a cuatro patas (apoyado en el suelo con las piernas y los brazos), y luego, sosteniendo las manos sobre las piernas, controla la dirección de su movimiento;
- los niños con DMD a menudo se cansan más rápido y tienen menos fuerza que sus compañeros;
- un nivel muy alto de creatina quinasa (CPK-MM) en la sangre también puede ser un indicador del desarrollo y progresión de la enfermedad;
- al realizar electromiografía (EMG), está claro que la debilidad del cuerpo es causada por daño al tejido muscular y no daño a la conducción nerviosa;
- puede detectar trastornos genéticos en el gen Xp21;
- biopsia muscular seguida de estudio histológico, inmunohistoquímico o inmunoblotting) o pruebas genéticas (mediante análisis de sangre), confirma la ausencia de distrofina.

Diagnósticos

prueba de ADN

La isoforma específica del músculo del gen de la distrofina consta de 79 exones. Las pruebas y su análisis, por regla general, pueden determinar el tipo de mutación del exón o determinar qué exones están dañados. El análisis de ADN en la mayoría de los casos confirma el diagnóstico preliminar por otros métodos.

Biopsia muscular

Si el análisis de ADN no detecta ninguna mutación, se puede realizar una biopsia muscular. Para este procedimiento, se toma una pequeña muestra de tejido muscular con un instrumento especial y, con un tinte especial, se determina la presencia/ausencia de distrofina en el tejido muscular. La ausencia completa de proteína indica la presencia de esta enfermedad.

En los últimos años, las pruebas de ADN han mejorado significativamente, ahora muestran más mutaciones y, por lo tanto, la biopsia muscular para confirmar la DMD ahora se usa cada vez menos.

Pruebas prenatales

Si uno o ambos padres son "portadores" de la enfermedad, entonces existe el riesgo de que su hijo por nacer se vea afectado por este trastorno. Se utilizan métodos para determinar si un niño por nacer tendrá DMD. Hasta la fecha, estos métodos solo están disponibles para la detección de ciertos trastornos neuromusculares. Se pueden realizar varias pruebas prenatales alrededor de las 11 semanas de embarazo.

Investigación con biopsia de corion (CVS) se puede llevar a cabo a las 11-14 semanas, amniocentesis se puede usar después de 15 semanas, muestreo de sangre fetal posible alrededor de las 18 semanas. Los padres deben estudiar cuidadosamente todos los métodos posibles y, quizás con ayuda, elegir la opción más óptima para ellos. Si la prueba se realiza en las primeras etapas del embarazo, esto permitirá la terminación temprana del embarazo si el feto tiene alguna enfermedad, sin embargo, al usar tales métodos, el riesgo de aborto espontáneo en embarazos posteriores aumenta que con aquellos métodos que se usan más tarde. (alrededor del 2%, en comparación con el 0,5%).

Tratamiento

No se conocen fármacos efectivos para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne. Aunque según investigaciones recientes con células madre, existen vectores prometedores que pueden reemplazar el tejido muscular dañado. Sin embargo, en esta etapa del tratamiento, por regla general, sintomático y dirigido a mejorar la calidad de vida de una persona enferma.

Incluye:

El uso de corticosteroides como prednisolona y deflazacort para aumentar la energía y la fuerza y aliviar la gravedad de algunos síntomas;
- los ensayos controlados aleatorios muestran que el uso de agonistas beta 2 aumenta la fuerza muscular, pero no ralentiza la progresión de la enfermedad. El tiempo de seguimiento para las personas que usaron agonistas beta 2 es de aproximadamente 12 meses, por lo tanto, los resultados de estos ensayos no se pueden extrapolar a un período de tiempo más largo;
- Se recomienda actividad física moderada, se permite nadar. La inactividad (p. ej., reposo en cama) puede exacerbar la progresión de la enfermedad;
- la fisioterapia es importante para mantener la fuerza muscular, la flexibilidad y la funcionalidad de las articulaciones;
- El uso de dispositivos ortopédicos (p. ej., sillas de ruedas) puede mejorar la capacidad del paciente para moverse y satisfacer sus propias necesidades. El uso de las llamadas reglas removibles que fijan la parte inferior de la pierna durante el sueño le permite posponer la aparición de contracturas (restricción de los movimientos articulares).
- a medida que avanza la enfermedad, se hace necesario el uso de mecanismos respiratorios especiales para garantizar un proceso de respiración normal.

Centros de Control y Prevención de Enfermedades ( Centros de Control y Prevención de Enfermedades(CDC)) han desarrollado estándares multidisciplinarios comunes (principios) para el cuidado de pacientes con DMD. Estos principios fueron publicados en dos partes en la revista La neurología de Lancet en el año 2010. (http://www.treat-nmd.eu/patients/DMD/dmd-care).

Pronóstico

La distrofia muscular de Duchenne afecta a todos los músculos esqueléticos, cardíacos y respiratorios (en etapas posteriores). Los pacientes con DMD generalmente viven solo hasta la adolescencia o mueren a los 30 o 40 años. Los recientes avances en el campo de la medicina permiten esperar un aumento de la esperanza de vida de los pacientes con este trastorno.

A veces (pero muy raramente) las personas con DMD han sobrevivido hasta los 40 y 50 años, pero solo con el uso de equipos complementarios apropiados (sillas de ruedas y cunas), apoyo ventilatorio (con una traqueotomía o un tubo de respiración especial), limpieza de las vías respiratorias y medicamentos para el corazón. Además, para aumentar la esperanza de vida, es necesario planificar el mecanismo de atención del paciente en etapas posteriores en las primeras etapas de la enfermedad.

Fisioterapia

La fisioterapia en DMD está dirigida principalmente a los niños enfermos y al desarrollo de su máximo potencial físico. El objetivo de la fisioterapia es:

Minimizar el desarrollo de contracturas y deformidades desarrollando un programa adecuado para mantener la elasticidad muscular, y también es posible desarrollar un programa de ejercicios físicos;

Anticipar y minimizar la ocurrencia de complicaciones físicas secundarias;

Supervisar las funciones respiratorias y proporcionar información sobre qué técnicas y métodos de ejercicios de respiración utilizar para despejar las vías respiratorias de secreciones;

Ventilación mecánica (cuidado respiratorio)

El uso de ventiladores modernos que entregan un volumen (cantidad) de aire controlado a los pulmones de una persona es especialmente importante para las personas que sufren problemas respiratorios que ocurren durante el desarrollo de la distrofia muscular. La aplicación de estos mecanismos en la DMD puede comenzar en la adolescencia, cuando los músculos respiratorios comienzan a deteriorarse. Sin embargo, hay casos en que, incluso a la edad de 20 años, los pacientes no necesitaban usar dichos dispositivos.

Si la capacidad vital de los pulmones ha caído por debajo del 40% de la norma, entonces estos respiradores se pueden usar durante el sueño, porque es en este momento cuando la persona enferma puede sufrir más. hipoventilación .

La hipoventilación durante el sueño se determina mediante un estudio cuidadoso de la historia de este trastorno del sueño, mediante la realización de oximetría y la medición de la cantidad de dióxido de carbono en la sangre capilar. Para la ventilación, puede ser necesario intubar o traqueotomizar los tubos a través de los cuales se envía aire directamente a los pulmones, sin embargo, para algunas personas, el aire que ingresa al usar una máscara especial es suficiente.

Si la capacidad vital de los pulmones continúa disminuyendo y es inferior al 30% de la norma, entonces es necesario aumentar la duración del uso del dispositivo. ventilación pulmonar artificial (esta duración debe aumentarse según sea necesario). El tubo de traqueotomía puede usarse tanto durante el día como durante el sueño, pero también es posible que la cantidad de aire que ingresa a través de la máscara de respiración también sea suficiente. El ventilador cabe fácilmente en una bandeja de ventilador en la parte inferior o trasera de una silla de ruedas y se puede proporcionar con una batería de energía dedicada para una mayor portabilidad.

La investigación en curso

Actualmente se están realizando investigaciones muy prometedoras para identificar medicamentos que mitigarían los efectos de la DMD o incluso la curarían. Hay muchas vías para esta investigación, en particular las terapias con células madre, la tecnología de omisión de exón, la activación de análogos y el reemplazo de genes. Otra línea de investigación es la terapia de mantenimiento, que tiene como objetivo desarrollar fármacos que impidan el desarrollo y progresión de la enfermedad.

tratamiento con células madre

Los científicos creen que las células madre aisladas de los músculos (células satélite) tienen la capacidad de convertirse en miocitos. Cuando se inyectan directamente en los músculos de los animales, no se pueden distribuir por todo el cuerpo. Y para que dicha terapia sea efectiva, es necesario inyectar en cada músculo cada 2 mm. Esta deficiencia del procedimiento de tratamiento se puede corregir mediante el uso de otras células madre multipotentes llamadas pericitos. Se encuentran en los vasos sanguíneos de los músculos esqueléticos.

Estas células se pueden introducir en el cuerpo sistémicamente y son absorbidas por el cuerpo al ingresar al torrente sanguíneo. Una vez en la red vascular, los pericitos se fusionan formando miotúbulos. Esto significa que se pueden inyectar por vía arterial, luego pasan a través de las paredes de los vasos sanguíneos hacia los músculos. Estos datos sugieren que existe potencial para la terapia celular en la DMD. Se puede obtener una pequeña cantidad de pericitos del cuerpo humano, luego se pueden cultivar artificialmente e inyectar en el torrente sanguíneo, después de lo cual, según los investigadores, existe la posibilidad de que puedan llegar a los músculos afectados.

Activación Uphin

regulación de la expresión utrofina para el tratamiento de la DMD es de gran interés, ya que es éste el análogo endógeno más cercano a la distrofina c. Este gen es más corto y se encuentra en humanos. Actualmente, los investigadores se centran en comprender la regulación detrás de su expresión en las células. Incluso antes se supo que la activación de la utrofina puede compensar parcialmente la falta de distrofina en las células musculares. Recientes estudios de laboratorio de utrofina han mostrado una mejora significativa en el crecimiento muscular en ratones con DMD. Otros estudios que se llevarán a cabo en humanos pueden proporcionar una respuesta a la pregunta de si la activación de la utrofina en personas con DMD realmente aumentará su calidad y duración de vida.

Los nucleótidos se han utilizado para corregir trastornos de empalme en células derivadas de pacientes con talasemia beta y se han utilizado para investigar sus efectos en el tratamiento de DMD, atrofia muscular espinal, síndrome de Hutchinson-Gilford y otras enfermedades.

Para el tratamiento de personas con DMD, el uso de AON, según la investigación, puede ser muy prometedor. Por ejemplo, la DMD puede resultar de cambios en el ARNm inducidos por el cambio de marco (p. ej., inserciones o mutaciones de empalme). Se supone que si la enfermedad es causada por estos trastornos, entonces se puede curar restaurando la secuencia de ARNm, es decir, devolviendo el marco de lectura al lugar correcto. Para ello, es necesario que los AON ayuden a identificar ciertas regiones de pre-ARNm que ayudarían a enmascarar el reconocimiento del exón o exones del Spliceosoma.

Y aunque el uso de AON puede ser bastante prometedor, uno de los principales problemas es su retorno constante a los músculos. Los métodos de ingesta sistémica continua se están probando actualmente en humanos.

Además, también se están explorando nuevos métodos que permitirían sortear todas las deficiencias del procedimiento descrito anteriormente. Esta terapia consiste en alterar el ARN nuclear pequeño U7 en la posición 5 incluso antes que las regiones diana pre-ARNm. Este método funciona en ratones afectados por DMD.

La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad grave ligada al cromosoma X para la que aún no existe un tratamiento eficaz. En una de las últimas habitaciones. Ciencias Se han publicado tres artículos sobre pruebas exitosas de la tecnología CRISPR/Cas9 en modelos de ratón para el tratamiento de esta enfermedad. ¿Tal vez este enfoque tenga la oportunidad de llegar a las clínicas?

La distrofina se encuentra en la superficie intracelular del sarcolema a lo largo de toda la longitud de las fibras musculares y forma parte del complejo glicoproteico asociado a la distrofina (DAGC, DGC). Se une por un extremo a la actina F del citoesqueleto y por el otro extremo al β-distroglicano, que estabiliza las fibras durante la contracción. El gen de la distrofina es uno de los más longevos en humanos.

Figura 1 Las mutaciones en la distrofina son la causa de la distrofia muscular de Duchenne. a - La distrofina se une a los filamentos de actina (parte del citoesqueleto) a través de los dominios N-ABD y ABD2) y a DAHA a través de los dominios CR y CT. b - Estructura cristalina de la distrofina N-ABD. Se muestran los sitios de unión de actina. amarillo, cuatro mutaciones causantes de enfermedades bien estudiadas son rojo.

Todavía no saben cómo curar la distrofia muscular de Duchenne, y la terapia actual tiene como objetivo frenar la progresión de la enfermedad y tratar las complicaciones. El "estándar de oro" son los corticosteroides, que se han propuesto como tratamiento durante décadas. Sin embargo, su uso provoca muchos efectos secundarios.

No es sorprendente que muchos grupos de genetistas y científicos moleculares estén desarrollando tratamientos prenatales y posnatales para la distrofia muscular de Duchenne. La enfermedad se estudia principalmente en diferentes cepas de ratones. En una de las últimas habitaciones. Ciencias publicó tres artículos independientes sobre el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne a la vez. Los equipos de investigación fueron dirigidos por Eric Olson ( eric olson) de la Universidad de Texas, Amy Wadgers ( Amy apuestas) de la Universidad de Harvard y Charles Gersbach ( Carlos Gersbach) de la Universidad de Duke. Todos los grupos utilizaron la omisión de exón para restaurar la función muscular, en la que se eliminan uno o más exones del ARNm (Fig. 2). En este caso, la proteína resulta ser más corta, pero aún puede realizar sus funciones de soporte y anclaje en la fibra muscular, y la "circunstancia desafortunada" (un codón de terminación adicional) también "falta".

Figura 2. Salto de exón en el gen de la distrofina en Duchenne. a - En pacientes con DMD en el gen DMD hay mutaciones que interrumpen el marco de lectura durante la síntesis de proteínas. Por ejemplo, la eliminación del exón 50 da como resultado un ARNm "fuera de marco", lo que da como resultado la síntesis de distrofina inestable o no funcional truncada. (izquierda). En un enfoque terapéutico, el oligonucleótido antisentido "enmascara" el exón 51 y se "salta" mediante corte y empalme, se restaura el marco de lectura. El resultado es una distrofina más corta pero parcialmente funcional. (a la derecha). En nuevos trabajos, los exones "adicionales" simplemente se eliminan del genoma utilizando CRISPR/Cas9. b - Omisión de múltiples exones en la terapia DMD. Si se omiten los exones 45–55, cuyas mutaciones ocurren en aproximadamente el 63 % de los pacientes, la distrofina corta resultante conducirá a la transformación del fenotipo DMD estándar en un fenotipo DMD asintomático o más leve.

La estrategia de eliminación de exón incluso tiene ventajas sobre la recreación de la longitud completa del gen: es más fácil desarrollar que restaurar las eliminaciones individuales de cada paciente.

Para eliminar las secuencias de nucleótidos "adicionales", los investigadores utilizaron la tecnología de edición del genoma CRISPR (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente interespaciadas) / Cas9 (proteína 9 asociada a CRISPR), que, por cierto, acaba de permitir su uso en experimentos con embriones por un instituto de Londres.

Puedes leer más sobre esta técnica, tomada de las bacterias, en los artículos: Sistemas CRISPR: inmunización de procariotas», « Reacción en cadena mutagénica: edición del genoma al borde de la fantasía" y " ¿No deberíamos intentar... cambiar el genoma?» .

Laboratorios competidores: ¿quién será el primero en convertir la tecnología en terapia humana?

Científicos de tres laboratorios aplicaron con éxito la tecnología de omisión de exón en vivo en un objeto estándar, ratones, y mostró que su método ayuda a restaurar el marco de lectura y restaurar parcialmente la síntesis de distrofina. Dado que incluso su bajo nivel (3-15% de lo normal) brinda beneficios terapéuticos, los resultados del trabajo pueden considerarse exitosos.

Esta no es la primera vez que el grupo de Eric Olson utiliza el método CRISPR/Cas9 en su trabajo sobre la distrofia muscular de Duchenne. En 2014, los científicos corrigieron una mutación en la línea germinal de ratones y evitaron el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, dado que la edición prenatal del genoma en embriones humanos está (¿todavía?) prohibida, los investigadores han tenido que encontrar una forma de aplicar la tecnología después del nacimiento.

En su último trabajo, se utilizó el virus adeno-asociado-9 (AAV9) para entregar los componentes necesarios para la edición del tejido. Los investigadores probaron varias formas de introducir AAV9 en diferentes días después del nacimiento de los ratones. En todos los casos, se restableció la expresión del gen de la distrofina en los músculos cardíaco y esquelético, pero en diferente medida. Además, la producción de proteínas aumentó de 3 a 12 semanas después de la inyección, y la función del músculo esquelético mejoró 4 semanas después de la inyección. “Ahora, el desafío para los investigadores de Wellstone es transferir los hallazgos del modelo de ratón a pacientes con miodistrofia”., dice Pradeep Mammen, codirector de Wellstone.

El grupo de Amy Wadgers hizo un experimento muy similar. Después de muchas etapas preparatorias de trabajo sobre la edición del genoma y la omisión de exón en células y animales, su experiencia también se vio coronada por el éxito: se administraron complejos CRISPR programables en el virus adenoasociado (AAV) mediante administración local y sistémica a fibras esqueléticas diferenciadas, cardiomiocitos y células musculares satélite de ratones recién nacidos y adultos. Si la edición está dirigida solo a las fibras musculares, el efecto puede desaparecer con el tiempo. Sin embargo, como señala Wadgers, la edición de genes en células satélite puede proporcionar un resultado a mucho más largo plazo. Puede conducir a la creación de un conjunto de células regenerativas que portan el gen de la distrofina editado y, como resultado de la reparación muscular normal, el gen editado terminará en las fibras musculares.

Finalmente, como todos ya habrán adivinado, los científicos dirigidos por Charles Gersbach también encontraron un efecto terapéutico al usar AAV-CRISPR/Cas9 en un modelo de ratón. La administración intraperitoneal del vector viral a ratones recién nacidos dio como resultado la restauración de la síntesis de distrofina en los músculos abdominales (músculos abdominales), el diafragma y el corazón siete semanas después de la inyección. Como señalan los autores, la terapia de los músculos del corazón y los pulmones es extremadamente importante, ya que su falla a menudo conduce a la muerte de los pacientes con enfermedad de Duchenne. La administración intravenosa de vectores AAV a ratones de seis semanas de edad también condujo a una restauración significativa de la producción de distrofina en el músculo cardíaco. “Todavía queda mucho trabajo por hacer para convertir [la tecnología] en terapia humana y confirmar su seguridad. dice Gersbach. - Pero los resultados de nuestros primeros experimentos ya son bastante alentadores”.. El equipo optimizará el sistema de entrega y evaluará la efectividad y seguridad de la estrategia en animales más grandes (Figura 3). ¿Cuál de los tres laboratorios superará a los demás y será el primero en poder realizar ensayos en humanos?

Terapia de Duchenne: viejos y nuevos enfoques

Otros estudios muestran que restauración de los niveles normales de síntesis de óxido nítrico (NO), que se reduce en los pacientes debido a la alteración de la actividad de la NO-sintasa (nNOS), atenúa la inflamación, aumenta la actividad intrínseca de las células madre y remodela la morfología y la función del músculo esquelético.

Givinostat ya está en ensayos clínicos de fase II - inhibidor de la histona desacetilasa, que ralentiza la progresión de la enfermedad en un modelo de ratón.

Un golpe experimental tan masivo a la distrofia muscular de Duchenne inspira esperanza. ¿CRISPR/Cas9 liderará el desarrollo de terapias que los médicos puedan adoptar? ¿Quizás no muy lejos y la publicación de trabajos similares sobre otras enfermedades, donde necesita deshacerse de las mutaciones en un solo gen? Lo descubriremos en próximos lanzamientos. Ciencias(así como otras revistas honorarias).

Literatura

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La distrofia muscular de Duchenne es un término utilizado para referirse a trastornos genéticos caracterizados por debilidad muscular progresiva y desgaste del tejido muscular. El término dis significa anormal y troph representa crecimiento.

El término "distrofia muscular" se refiere a un crecimiento muscular defectuoso e inadecuado. Hay varias formas de distrofia muscular que difieren según los síntomas clínicos, la gravedad de la enfermedad y cómo se transmite la enfermedad de una generación a la siguiente.

Las tres formas más importantes son:

Distrofia muscular de Duchenne (DMD)
distrofia facioescapulohumeral,
distrofia miótica

La enfermedad de Duchenne es la forma más común y más grave de distrofia muscular. La afección lleva el nombre del neurólogo francés Guillaume Benjamin Amand Duchenne, quien describió por primera vez la enfermedad en 1868.

Esta forma de distrofia muscular ocurre solo en hombres. La condición afecta aproximadamente a 1 de cada 3500-4000 hombres. La enfermedad está muy extendida en todo el mundo.

Se produce debido a un defecto en el gen responsable de la producción de distrofina, una proteína que ayuda a mantener la fuerza y la integridad muscular. Esta enfermedad está relacionada con el cromosoma X, donde los genes defectuosos se transmiten de madres que lo portan.

Por lo tanto, no hay transmisión de la enfermedad de padre a hijo. Las madres que transmiten el gen no se ven afectadas, pero su padre, hermanos o tíos pueden verse afectados.

Características clínicas

Los síntomas de la enfermedad aparecen hasta los 5 años. Los primeros signos de la distrofia muscular de Duchenne incluyen retrasos en el habla y la marcha.

Esto es seguido por una paulatina

La víctima tiene problemas para subir escaleras desde una silla.

Durante un cierto tiempo, hay un engrosamiento notable de los músculos de la parte inferior de la pierna.

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Con la afectación progresiva de los músculos del tórax, hombro, espalda, se puede observar una postura típica.

El niño tiene dificultad para mantener el equilibrio y se cae constantemente. Pronto, comienza a caminar de puntillas debido a la contracción de los tejidos en los talones.

Los omóplatos, las rodillas, las caderas y la columna se ven afectados a medida que avanza la enfermedad, lo que lleva a la escoliosis (curvatura de la columna).

La víctima está restringida a una silla de ruedas hasta la edad de 12 años.

Aunque la mayoría de los pacientes tienen un nivel normal de inteligencia, se pueden observar signos de retraso mental en un pequeño porcentaje de casos.

Los músculos del corazón y los pulmones también se ven afectados, lo que provoca la muerte por insuficiencia respiratoria o cardíaca.

Una vez que los músculos del diafragma/respirador se involucran, el paciente se vuelve difícil de respirar y depende de una máquina de asistencia respiratoria.

Diagnósticos

Exámen clinico

El examen clínico levanta la sospecha de DMD

Ensayo de creatinina fosfoquinasa

Cuando las células musculares mueren, las células afectadas liberan la enzima creatinina fosfoquinasa (CPK) en la sangre. Por lo tanto, los pacientes con Duchenne tienen altos niveles de la enzima en la sangre (20 veces el límite superior de lo normal). Esta prueba fue el único método disponible para detectar la presencia de la enfermedad hasta 1982.

Electromiografía

Un estudio que prueba la actividad eléctrica de los músculos. En la distrofia de duchenne, los músculos afectados muestran una disminución de la actividad eléctrica.

biopsia muscular

Una prueba en la que se examina bajo un microscopio una pequeña porción del músculo afectado para detectar cambios.

Análisis de distrofina

Debido a que los pacientes con distrofia muscular de Duchenne tienen un gen defectuoso, existe una alteración en la producción de la proteína distrofina. Como regla general, su deficiencia completa se observa en el 99% de las víctimas. El análisis se utiliza para distinguir la DMD de otras formas de distrofia.

Esta forma de herramienta de diagnóstico produce resultados precisos, por lo que puede usarse para hacer un diagnóstico.

Tratamiento de DMD

A pesar de la descripción de la enfermedad ya en 1868, no existe un tratamiento fiable para la distrofia muscular de Duchenne.

Sin embargo, es posible retrasar el progreso de la enfermedad y mantener la fuerza muscular y la función articular al permitir que el paciente camine y se siente.

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Dado que la DMD afecta a casi todos los músculos del cuerpo, las personas involucradas en el proceso de tratamiento se enfrentan a una serie de desafíos. El manejo efectivo de una enfermedad incapacitante requiere un enfoque multidisciplinario.

Se usan varias formas de tratamiento, que incluyen aparatos ortopédicos ligeros, fisioterapia, terapia pulmonar (apoyo respiratorio), cirugía.

La elección del tratamiento específico depende en gran medida del estado clínico del paciente.

Después de identificar el gen, los investigadores desarrollaron modelos animales que imitan la enfermedad. Dichos experimentos clínicos han mejorado el conocimiento preexistente sobre la enfermedad.

Se están realizando investigaciones activas para probar si inyectar células musculares normales (de pacientes sanos) o introducir una forma modificada del gen de la distrofina en las células musculares (terapia génica) puede revertir el proceso de la enfermedad.

¿Qué médico debe ser consultado?

En primer lugar, debe consultar con un médico general, sin embargo, para el tratamiento a largo plazo, se requiere un equipo de médicos, incluido un fisioterapeuta, ortopedistas.

Pronóstico

La DMD es un trastorno progresivo y el paciente generalmente muere antes de los 25 años.

La enfermedad, llamada distrofia muscular de Duchenne, es genética, se hereda solo en los niños y se caracteriza por cambios en la estructura de las fibras musculares.

La descomposición de las fibras musculares, con el tiempo, conduce a la pérdida de la capacidad de movimiento.

La distrofia muscular se manifiesta en niños después de un año. Además de las patologías musculares, los pacientes tienen procesos de deformación esquelética, aparecen insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria, son posibles alteraciones en el sistema endocrino y anomalías mentales.

Esta enfermedad es provocada por una mutación genética y, en la mayoría de los casos, las violaciones ocurren en el óvulo de la madre y son heredadas por el hijo.

¿Cuándo y cómo comienzan a aparecer los síntomas de la distrofia muscular de Duchenne?

Las primeras manifestaciones de distrofia se notan en los niños después de un año, cuando el bebé hace los primeros intentos de caminar de forma independiente. En tales casos, hay cierta inhibición de la actividad motora: cuando intenta levantarse, el niño comienza a caer, las piernas comienzan a confundirse, el bebé se cansa rápidamente.

Si un niño con distrofia muscular puede moverse de forma independiente, su marcha será como un pato, será problemático levantarse de las rodillas y subir las escaleras.

En la infancia, hay un aumento en el tamaño del músculo, esta condición es muy similar en apariencia a los músculos inflados. A medida que avanza la enfermedad, la masa muscular comienza a disminuir.

Como regla general, la distrofia muscular comienza en las extremidades inferiores y se extiende a la pelvis, los músculos de la espalda y los brazos.

Al principio, a la actividad limitada se une una disminución de los reflejos tendinosos. Con un poco de tiempo, comienza el proceso de deformación de la columna vertebral, el tórax y los pies. Se altera el trabajo del corazón, aparece hipertrofia del ventrículo izquierdo. En algunos pacientes, son posibles las desviaciones mentales, que se manifiestan en forma de oligofrenia. A la edad de 12 a 14 años, debido a la distrofia muscular de Duchenne, los pacientes no pueden ponerse de pie y, por lo tanto, dejan de moverse de forma independiente. Unos años más tarde, comienza una pérdida completa de la actividad motora. La mayoría de los pacientes viven sólo hasta la edad de treinta años.

En el último período de la enfermedad, la debilidad muscular comienza a afectar el sistema respiratorio y las funciones de deglución. La muerte de tales pacientes ocurre debido a la ingestión de bacterias o al funcionamiento insuficiente del corazón y los pulmones.

Métodos para diagnosticar la enfermedad.

El principal método de investigación en el diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne es el diagnóstico por ADN. El diagnóstico final se basa en los resultados de una prueba genética (si se encuentra un defecto en el cromosoma X en el área responsable de la síntesis de distrofina).

Los métodos de diagnóstico adicionales incluyen:

Determinación del nivel de actividad de la enzima CPK: en la infancia, los indicadores de esta enzima superan con creces la norma, después de cinco años, el nivel de CPK disminuye ligeramente. La creatina fosfoquinasa (CPK) refleja la descomposición de las fibras musculares;
Electromiografía: utilizando este método, se confirman los procesos primarios de cambios musculares;
Para determinar la cantidad de distrofina en los músculos, se puede realizar una biopsia, sin embargo, este procedimiento rara vez se usa.

Para detectar violaciones del corazón y los pulmones, se prescriben un ECG, ultrasonido y pruebas respiratorias.

Ayuda con la distrofia muscular

La distrofia muscular progresiva no se puede tratar, la única ayuda para esta enfermedad es aliviar la condición y la vida de una persona.

Desde la infancia, después del diagnóstico final, se prescriben sesiones de psicoterapia, que contribuirán significativamente a la duración de una vida activa. Los ejercicios físicos son de gran importancia, con su ayuda las articulaciones podrán permanecer móviles durante un largo período de tiempo. En algunos casos, el médico puede prescribir un corsé o neumáticos, esto protegerá al niño de la aparición de contracturas.

Además, para la distrofia muscular, se usan medicamentos, que incluyen esteroides (con el uso constante, hay una disminución de la debilidad muscular) y agonistas β-2 (se agrega fuerza en los músculos, pero tales medicamentos no son capaces de inhibir esta enfermedad ).

Para mantener las funciones del sistema cardiovascular, se prescriben medicamentos de acción apropiada, por ejemplo, medicamentos antiarrítmicos, medicamentos metabólicos.

Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne requieren un seguimiento constante por parte de los especialistas, ya que el diagnóstico precoz de diversas alteraciones en los órganos internos contribuirá a aumentar la esperanza de vida.

El pronóstico de la enfermedad no es alentador, sin embargo, en el mundo de la medicina moderna, los científicos avanzan con éxito en el estudio de la enfermedad, y es posible que pronto la vida de tales pacientes se vuelva más fácil y su duración aumente.

Sobre una enfermedad genética tan rara y grave como distrofia muscular progresiva de Duchenne, prácticamente no se hablan en Rusia. No solo los padres, sino también muchos médicos se enfrentan por primera vez y no saben bien qué hacer con los niños enfermos. Mientras tanto, actualmente se están realizando decenas de estudios internacionales destinados a encontrar una cura.

Sobre cómo y por qué ocurre esta enfermedad, qué dificultades se pueden encontrar en el diagnóstico y si existe una cura para una enfermedad terrible, habló el actor en una entrevista. Jefe del Centro Neuromuscular Infantil del Instituto de Investigaciones de Pediatría Candidato a Ciencias Médicas Dmitri Vlodavets.

Cuéntanos sobre la enfermedad, cómo se manifiesta y a qué deben prestar atención los padres para detectarla a tiempo.

Según los últimos datos, uno de cada 5.000 niños nace con miopatía de Duchenne, y no uno de cada 3.000, como se creía anteriormente. Si trasladamos estas estadísticas a una ciudad tan grande como Moscú, donde nacen alrededor de 100 mil niños por año, entonces deberían nacer 10 niños con miopatía de Duchenne cada año.

En promedio, la enfermedad comienza a manifestarse a la edad de cinco años. Los niños experimentan importantes dificultades para caminar, se cansan rápidamente, les cuesta subir escaleras y al levantarse del suelo utilizan las técnicas miopáticas de Gowers (levantarse con una "escalera"). Otro síntoma importante son las espinillas grandes. Los miembros de la familia inicialmente están felices, pensando que el niño está creciendo como atleta, pero pronto resulta que no es así.

- Es decir, el niño está completamente sano y de repente, a la edad de cinco años, la enfermedad comienza a manifestarse.

Realmente no. Las manifestaciones mínimas suelen ocurrir antes, pero pueden pasar desapercibidas. Si se pregunta en detalle a los padres cómo se comportó el niño en el patio de recreo o durante la actividad física diaria, resulta que, por ejemplo, nunca aprendió a ponerse en cuclillas, o corrió despacio, o no pudo saltar...

Solo el 10 por ciento de los pacientes tienen un tipo infantil de la enfermedad, en el que las manifestaciones clínicas manifiestas ocurren desde el nacimiento. En este caso, el niño ya en el primer año de vida es débil, letárgico, más tarde que otros comienza a caminar y luego adquiere habilidades motoras.

- ¿Y cómo se desarrolla la enfermedad en el futuro?

Desafortunadamente, la enfermedad progresa bastante rápido. En los niños, con el tiempo, se desarrolla hiperlordosis en la columna lumbar (flexión), osteoporosis (disminución de la densidad ósea), contracturas articulares (limitación de la movilidad).

En promedio, ya a la edad de 8 a 12 años, los niños pierden la capacidad de moverse de forma independiente. Aunque todo depende de las características individuales. Hay chicos que ya van en silla de ruedas a los seis años, y hay otros que andan a los 15-16 años.

Cuando los pacientes pierden la capacidad de moverse de forma independiente, desarrollan nuevas contracturas, incluidas las de rodilla, cadera, codo e interfalángicas. Otro problema es la curvatura de la columna. Después de todo, los niños todavía van a la escuela, escriben, leen algo y, si su postura se rompe, pueden desarrollar escoliosis en forma de S, que a veces requiere una intervención quirúrgica.

En el 70 por ciento de los pacientes, la miocardiopatía se forma a la edad de 15 años, y luego se produce una insuficiencia cardíaca y respiratoria progresiva, por lo que mueren a la edad de 15 a 25 años. También vale la pena señalar aquí que todos son individuales y algunos pacientes viven hasta 30-40 años.

Pero, ¿por qué los niños contraen esta enfermedad? ¿Qué desencadena el mecanismo genético que conduce a consecuencias tan nefastas?

La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad genética asociada con una violación de la síntesis de la proteína distrofina, que es necesaria para el buen funcionamiento de nuestros músculos. La enfermedad se hereda según el tipo de herencia ligada al X, ya que el gen responsable de la producción de la proteína distrofina se encuentra en el cromosoma X.

Según los estándares moleculares, este es un gen gigante, consta de 79 piezas: exones. Si hay una mutación en este gen, la proteína distrofina no se sintetiza en las células musculares, el tejido muscular muere gradualmente y es reemplazado por grasa y tejido conectivo. En el 60 por ciento de los casos, la mutación es una eliminación (pérdida) o duplicación (duplicación) de uno o más exones. En otros casos, estamos tratando con mutaciones puntuales.

¿Por qué solo los niños tienen Duchenne?

El hecho es que en el cariotipo de un hombre solo hay un cromosoma X, que recibe de su madre. Y si recibió un cromosoma X con un gen dañado, entonces no se producirá distrofina en su cuerpo, respectivamente, aparecerá miodistrofia.

Una mujer siempre tiene dos cromosomas X. Y si uno de ellos tiene un gen enfermo, entonces el segundo está sano y produce distrofina, por lo que la enfermedad no se manifiesta. Pero no siempre el niño recibe un gen enfermo de su madre. En alrededor del 40 por ciento de los casos, la mutación ocurre espontáneamente en el momento de la concepción, sin que ninguno de los padres sea portador.

He leído que existe una forma menos grave de esta enfermedad llamada forma de Becker. ¿Cuál es su diferencia a nivel genético?

El hecho es que los exones tienen una forma diferente. Podemos pensar en el gen de la distrofina como un rompecabezas con 79 piezas dispuestas en fila. Si, por ejemplo, los exones 51, 52 y 53 están ausentes en el gen, entonces el 50 ya no podrá conectarse con el 54. Comienza la síntesis de proteínas, alcanza el exón 50 y se detiene.

Esto se llama trastorno del marco de lectura y es lo que causa la miopatía de Duchenne. Pero a veces el marco de lectura es restaurado por la propia naturaleza. Por ejemplo, un gen ha perdido los exones 20 y 21, pero la forma del exón 19 es tal que puede unirse al exón 22. La síntesis de proteínas llega al final y se obtiene una proteína distrofina ligeramente acortada, pero bastante funcional.

Dicha proteína también funciona y la enfermedad avanza en una forma más intacta, que se denomina forma de Becker. Ocurre con menos frecuencia, en aproximadamente uno de cada 20,000 niños recién nacidos. La enfermedad es más leve, la debilidad muscular ocurre mucho más tarde.

Por ejemplo, uno de mis pacientes con forma de Becker tiene 36 años y lleva una vida normal. Tiene una familia, maneja un auto, tiene un buen trabajo. Pero estos pacientes pueden tener una miocardiopatía más pronunciada. Sucede que a los 18 años tienes que hacer un trasplante de corazón.

Volvamos a los diagnósticos. Si los padres sospechan que su hijo tiene Duchenne, ¿a dónde deben acudir y qué pruebas deben realizarse?

Sí, el diagnóstico actualmente no es tan simple. En primer lugar, los padres prestan atención a las dificultades para caminar y, por lo tanto, acuden a ortopedistas que, por regla general, no conocen esta enfermedad. Entonces, hasta que el niño llegue al neurólogo, pueden pasar varios años. ¡Y no todos los neurólogos conocen esta enfermedad!

Hace dos años, comencé a mantener una base de datos de nuestros pacientes. Les saco sangre, recopilo información clínica: qué pueden hacer todavía los niños, qué ya no pueden hacer, a qué edad se sientan en una silla de ruedas. La gente viene a nosotros de toda Rusia e incluso de los estados vecinos: Bielorrusia, Ucrania, Kirguistán, Kazajstán, Tayikistán. Los médicos allí no saben qué hacer con esos pacientes y les tienen mucho miedo.

Entonces, ahora en mi base de datos hay 356 pacientes con miodistrofia de Duchenne y Becker. Y según algunos cálculos, solo en Rusia debería haber unos 4.000 pacientes. ¿Dónde están? Desconocido. Un neurólogo en el lugar de residencia puede decir que su enfermedad no se trata, el niño morirá pronto. Y los padres no hacen nada. Aunque tienen la oportunidad de presentar una solicitud en el departamento regional del Ministerio de Salud, brindan una referencia gratuita a Moscú para un examen.

El retraso mental, que hasta cierto punto ocurre en el 30 por ciento de los pacientes, interfiere en gran medida con el diagnóstico. Por ejemplo, hace seis meses diagnostiqué a un paciente de nueve años que tenía un retraso en el desarrollo muy severo y fue seguido como un paciente con un trastorno autista.

¡Con la distrofia muscular de Duchenne, la creatina quinasa (CPK) en la sangre aumenta cientos de veces! Y en nuestro país, no todos los médicos aún saben qué es el análisis de CPK. Por ejemplo, llega un niño de la región de Tula con un valor de CPK de 25 unidades. ¡Rehacemos el análisis y resulta que en realidad tiene 25,000 unidades!

Y, a menudo, KFK no se vigila en absoluto. En su mayoría hacen pruebas de ALT y AST. Estas son enzimas que, en la mente de los médicos, están estrechamente asociadas con enfermedades hepáticas infecciosas: hepatitis, hepatosis, cirrosis hepática. Y cuando el médico obtiene ALT y AST elevados, decide que el niño tiene hepatitis. Pero en este caso, ALT y AST son de origen extrahepático: se liberan en la sangre cuando se destruyen los músculos.

- ¿Qué métodos de diagnóstico se deben aplicar en primer lugar?

Puede hacer una biopsia de tejido muscular y una resonancia magnética de los músculos. Estos métodos le permiten ver que el tejido muscular es reemplazado por tejido adiposo o que los tejidos conectivos crecen en lugar de los músculos. Pero como estamos ante una enfermedad genética, es importante hacer el análisis genético correcto para el diagnóstico.

En los laboratorios rusos todavía se hace por PCR, lo que permite evaluar la presencia de solo 19 exones. Sí, este es un conjunto de las mutaciones más comunes, pero nada más. Por lo tanto, muchos pacientes vienen a nosotros supuestamente sin mutaciones. Tienen el resultado del estudio, que dice que no se detectó la mutación. Pero lo tienen, y mientras la búsqueda continúa, la enfermedad avanza.

Existe una prueba MLPA moderna que le permite evaluar el estado de los 79 exones. Anteriormente, cooperamos con el laboratorio estadounidense en Utah, pero hace dos años comenzamos a hacerlo nosotros mismos a un buen nivel, que es bastante comparable con los laboratorios extranjeros.

- Si se encuentra una mutación, ¿qué hacer a continuación? ¿Es posible ayudar al niño, hay tratamiento de apoyo?

En primer lugar, la terapia hormonal ha demostrado ser buena: si los glucocorticosteroides se recetan a tiempo, puede lograr una prolongación de la marcha independiente durante dos o tres años. Con el uso regular, se eliminan la hinchazón y la inflamación asociadas con la muerte de las células musculares, la membrana muscular se estabiliza, lo que le permite guardar una cierta cantidad de células. Por lo general, se prescribe uno de dos medicamentos: prednisolona o deflazacort. Deflazacort causa menos efectos secundarios, pero hasta ahora la droga no ha sido registrada en la Federación Rusa.

Recientemente, se ha demostrado la eficacia del nombramiento de inhibidores de la ECA para la prevención de la miocardiopatía dilatada. Estas son las drogas que las abuelas suelen tomar para reducir la presión. Sin embargo, nuestros colegas del Instituto de Miología de París realizaron un estudio que mostró que con el uso temprano de inhibidores de la ECA, a la edad de 15 años, la cardiomiopatía se formaba en solo el 20-30 por ciento de los pacientes que padecían distrofia muscular de Duchenne (en lugar del 70 por ciento , como era antes). Con el mismo propósito, se recetan medicamentos que reducen la frecuencia cardíaca.

Para la prevención de la osteoporosis, se indica el nombramiento de medicamentos que contengan vitamina D3 y calcio.

Asegúrese de hacer estiramientos especiales todos los días por la mañana y por la noche, y colóquese una férula en las articulaciones de los tobillos por la noche. Esto es muy importante, pero los padres no le dan ninguna importancia.

En una cita, tenía el padre de un niño enfermo, un militar de Arkhangelsk. Le mostré cómo hacer estiramientos, le expliqué todo. Llegan un año después: excelente estado de las articulaciones, incluso mejor de lo que era. Pasa otro año: ¡el niño sigue caminando! Resultó que papá todos los días, diligentemente, cumple exactamente todas las instrucciones. Y alguien dice: nuestro hijo gimió y dejamos de hacerlo. Y el resultado es el mismo...

A menudo, los niños dejan de caminar no por debilidad muscular como tal, sino por contracturas terriblemente descuidadas con las que los padres o los fisioterapeutas no trabajan.

Pero aún así, a pesar de los glucocorticosteroides y las estrías, la enfermedad progresa y no se puede detener. ¿O quizás? Sé que hay varios experimentos en curso en este momento, por ejemplo, se está probando un tratamiento llamado omisión de exón. ¿Qué es y realmente cura un gen mutado?

La palabra skip en inglés significa "saltar". La idea es que el "salto" de ciertos exones en el gen conduce a la restauración del marco de lectura. Y esto significa que una distrofina acortada comienza a producirse en las células y la enfermedad pasa a una forma de Becker más intacta.

Dos empresas extranjeras, Prosensa (Países Bajos) y Sarepta (EE. UU.), realizaron ensayos clínicos del exón 51 con omisión de exón, que eran adecuados para pacientes con ciertas deleciones, aproximadamente el 13 por ciento de Duchennes. Participamos en la tercera fase de ensayos clínicos: de 186 pacientes de todo el mundo, ocho fueron nuestros. Una vez a la semana durante varios años, los niños recibieron una inyección subcutánea.

Sin embargo, tras analizar los datos, resultó que como resultado de los estudios no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa entre aquellos pacientes que recibieron tratamiento y los que recibieron placebo. Prosensa, la empresa que desarrolló el fármaco, quebró. Ahora, estos estudios y ensayos clínicos sobre la omisión de exón los continúa la empresa estadounidense Sarepta.

En teoría, este método solo es adecuado para pacientes con supresiones frecuentes, que es aproximadamente la mitad de los niños afectados. El desarrollo de un solo fármaco para la omisión de exón cuesta miles de millones de dólares, y para pacientes con deleciones raras, por supuesto, no se llevará a cabo.

También escuché que ya existe Translarna, que es muy caro y no se vende en Rusia.

Sí, ataluren, o Translarna, solo es adecuado para pacientes con mutaciones de punto de parada. Es capaz de buscar una señal de parada generada incorrectamente y leer el gen a través de ella. El medicamento es realmente muy costoso: el curso del tratamiento para un niño que pesa 25 kilogramos por año es de unos 600 mil euros.

- ¿Y hay gente que lo compra?

Según la empresa "PTC", que produce la droga, hasta mil personas la toman. Todavía no ha sido aprobado en EE. UU., pero sí en la Unión Europea con la condición de que la empresa realice otro ensayo clínico. La empresa aún no ha solicitado el registro en Rusia. Incluso si muestran un deseo y presentan documentos, este proceso puede llevar varios años. En Rusia, hay varios pacientes para quienes se compró el medicamento de Translarna con la ayuda de fundaciones benéficas. Mientras tanto, está previsto un estudio clínico, donde intentaremos incluir al máximo número posible de nuestros pacientes.

-¿Qué otras pruebas se están realizando ahora en el mundo?

Hay muchos de ellos. En el Instituto Francés de Miología, ahora se están realizando pruebas en animales infectados con vectores virales que transportan microdistrofina. Esta estructura genética se implanta en un adenovirus, del cual se aísla previamente todo el ADN patológico, y luego debe infectar cada célula del organismo para que en ella comience la síntesis de distrofina.

El problema es que el adenovirus no es capaz de encerrar toda la secuencia de nucleótidos del gen, es muy grande. Por lo tanto, solo se puede usar un micrógeno, que solo permitirá la transformación de la forma de Duchenne en una forma de Becker más intacta, y no restaurará completamente la síntesis de distrofina. Pero las resonancias magnéticas y las biopsias musculares muestran que, como resultado de estudios en animales de laboratorio, algunas células musculares comienzan a producir distrofina, y esto es muy bueno.

También hay hipótesis relacionadas con las células madre. Al hacer una resonancia magnética muscular, vemos que hasta los cinco o seis años de edad en pacientes con distrofia muscular de Duchenne, los músculos no se modifican. Quizás esto se deba al trabajo de las células madre. Cuando una célula muscular muere, una célula madre toma su lugar, trata de reemplazarla y de alguna manera funciona. Y esto sucede hasta que se agota el suministro de células madre.

Pero por ahora, esto es solo una hipótesis. Hay una idea para usar el gen "latente": la utrofina. Esta es una distrofina tan embrionaria: funciona solo cuando el feto está en un estado embrionario y luego se desactiva. Si de alguna manera elimina el bloqueo y hace que funcione de nuevo, es posible que reemplace la proteína distrofina defectuosa y restaure la función muscular normal.

- ¿Y qué tipo de investigación se está llevando a cabo en Rusia?

Desafortunadamente, estamos presenciando un fracaso gigantesco en esta dirección científica. Si el estado no gasta nada en su propia ciencia, tendrá que gastar mucho dinero en la de otros. Y en la década de 1990 y en la década de 2000, todavía no se asigna dinero presupuestario para el estudio de enfermedades neuromusculares.

Nuestra unidad de 30 camas se basa completamente en el entusiasmo de nuestros empleados. Pero somos clínicos, no podemos desarrollar fármacos en un hospital, trabajar con moléculas, animales de laboratorio. Este es un trabajo para biólogos moleculares, veterinarios, farmacéuticos, farmacéuticos, tecnólogos y otros. Y solo después de que se demuestra la seguridad de la molécula del fármaco probada, se llevan a cabo los ensayos clínicos de la primera, segunda y tercera fase, en los que los pacientes ya pueden participar.

- ¿Quién paga los estudios en el extranjero?

Por ejemplo, en Francia, el Instituto de Miopatía vive solo de donaciones. Todos los años, en diciembre, los padres de niños con enfermedades neuromusculares organizan un poderoso evento benéfico "Teletón", en el que participan estrellas del mundo del espectáculo, presentadores de televisión populares y actores. Cualquiera puede llamar en vivo y donar cualquier cantidad para la investigación. Como resultado, ¡recaudan millones de euros cada año!

Su ejemplo fue seguido en los Estados Unidos, Gran Bretaña, Italia. En este sentido, la asistencia focalizada es más común en nuestro país. La gente recauda dinero para una operación específica, la compra de una silla para un niño específico, pero no para investigación científica. En Rusia, a priori se cree que todas las actividades científicas son realizadas por institutos de investigación estatales y ciertamente algo se está haciendo allí, aunque no es así en absoluto.

La única investigación científica rusa actualmente en curso sobre Duchenne es un proyecto privado poco conocido que tiene un solo patrocinador: el padre de un niño enfermo.

- ¿Es psicológicamente fácil para ti trabajar con niños enfermos, sabiendo lo que les espera?

Por supuesto, los niños lo sienten mucho, pero alguien debería ayudarlos. Cuando era un joven especialista, en un momento pensé que me estaba volviendo loco. Parecía que todos los niños alrededor estaban enfermos. Luego conseguí un trabajo en una policlínica por una cuarta parte de la tarifa, ¡porque solo había niños sanos en la recepción! ¡Es fácil y agradable mirar a los niños sanos! Y poco a poco todo se asentó en mi cabeza.

De hecho, es mucho más difícil comunicarse con los padres. La primera reacción de nuestros padres es el rechazo. No creen en el diagnóstico, lo consideran erróneo, algunos van a Israel oa los Estados Unidos para volver a revisar. Creo que es un mecanismo de defensa psicológica. Pero con aquellos padres que aceptan la enfermedad, ya es mucho más fácil trabajar.

- Si tuviera la oportunidad de mudarse al extranjero, ¿la aprovecharía?

Hubo tal oportunidad, pero todavía solo aquí me siento en mi lugar. Sí, hay varias restricciones, pero hago todo lo que depende de mí. Recibo pacientes, doy conferencias a estudiantes del Departamento de Neurología, Neurocirugía y Genética Médica de la Facultad de Pediatría de la Universidad Nacional de Investigación Médica de Rusia que lleva el nombre de N.I. Pirogov. Y sueño que algún día aparecerá un centro neuromuscular en Rusia.

Opinión experta

Elena Pastor. Co-fundador de la fundación para niños con miodistrofia de Duchenne "MyMio"

El primer y principal programa de la fundación es "Estamos juntos". Esto, por ejemplo, realizando campamentos psicológicos y de rehabilitación. En las familias donde un niño con un diagnóstico raro se ve privado de apoyo médico, difícilmente se pueden sobrestimar las reuniones con un equipo de especialistas altamente profesionales. Pero si para los moscovitas celebramos reuniones regulares en el club matriz, entonces con los residentes de las regiones es más difícil en este sentido.

Por eso, dos veces al año, en otoño y primavera, familias de toda Rusia vienen durante una semana a una pensión en la región de Kaluga. Los niños se conocen, hacen costura, reciben capacitaciones, organizan búsquedas y en otras aulas, los padres se comunican con especialistas. Psicólogos de niños y adultos, un neurólogo, un cardiólogo, un neumólogo vienen al campamento, profesionales de piezas que en Rusia se pueden contar con los dedos. La participación en el programa es gratuita para todas las familias con un niño con Duchenne, y la fundación también cubre los gastos de viaje.

Este año iniciamos el programa médico "Clínica MDD". La cola en la institución médica federal para nuestros hijos ahora es de aproximadamente un año, y para una enfermedad progresiva, este es un período completamente inaceptable. Ahora tenemos la oportunidad de realizar un examen completo en dos días a aquellos niños que están en esta lista de espera, o niños mayores de 18 años que no tienen a dónde acudir.

En Europa, las personas con distrofia muscular de Duchenne viven en promedio unos 30 años. Desafortunadamente, en Rusia, los niños a menudo se van a la edad de doce, catorce, dieciséis años, debido al hecho de que se les ayuda sin tener en cuenta las peculiaridades de la enfermedad. Por ejemplo, después de perder la capacidad de caminar, los músculos del diafragma se debilitan rápidamente en los niños y el reflejo de la tos disminuye.

Un niño con distrofia muscular de Duchenne. (Canadá)

Como resultado, los niños no pueden toser por sí solos para expulsar flemas cuando tienen un resfriado o gripe. Y, si el médico le receta un mucolítico que aumenta el esputo, el niño no podrá expectorarlo y comenzará a atragantarse. En el mejor de los casos, le harán un agujero en la garganta y respirará a través de una traqueotomía. También darán oxígeno sin control de gases en sangre, lo que solo empeorará la situación. En el peor de los casos, no lo salvarán.

Para evitar que esto suceda, el personal médico debe conocer las características de esta enfermedad y las características de la atención. La familia necesita aprender a vivir con la enfermedad. Ejercicios respiratorios y fisioterapia, masaje drenante y expectorante. Esta es la garantía de la calidad y esperanza de vida de los niños con DMD. Gracias a ello, los niños fuera de nuestro país viven una media de 10 años más.

Los niños necesitan sillas de ruedas ortopédicas individuales, medicación regular. Los padres se ven obligados a pagar todo esto ellos mismos, ya que hasta ahora en Rusia Duchenne no tiene un estándar de atención médica y los niños se ven privados de atención médica sistemática. Pero primero, se necesitan guías clínicas independientes para el manejo de pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Entonces el estándar de atención médica. Hoy es una de las tareas más importantes.

Denis Reshetov. Bioingeniero y bioinformático, director científico de Marlin Biotech

Nuestra empresa se fundó hace tres años cuando al hijo de un amigo mío le diagnosticaron Duchenne. Resultó que la enfermedad no se trata de ninguna manera, solo existen métodos de terapia de mantenimiento, pero el pronóstico sigue siendo desfavorable.

La omisión de exón del exón 51, que en ese momento estaba siendo desarrollada por Prosensa y Sarepta, no era adecuada para nuestro paciente. Decidimos hacerlo de manera diferente, repetimos los experimentos descritos una y otra vez, pero solo pudimos asegurarnos de que este enfoque no funciona, por lo que debemos buscar uno nuevo.

Hace un año y medio, gracias a las nuevas tecnologías, fue posible introducir construcciones de genes en las células utilizando virus adenoasociados. Ahora estamos desarrollando un fármaco que llevará el micrógeno a las células. Mientras se realizan experimentos en ratones, y tan pronto como entendamos que la tecnología funciona, comenzaremos a sintetizar virus en grandes cantidades y procederemos a estudios preclínicos.

Por supuesto, no somos la única organización que está desarrollando un enfoque viral. Pero por lo general se enfocan en la microdistrofina y nosotros trabajamos más con la microutrofina. Esperamos que este enfoque sea adecuado para todos los pacientes, independientemente del tipo de mutación.